REVISÃO INTEGRATIVA
SOUZA, Altiere Dias de [1], COSTA, Karinny Vieira [2], MELO, Quézia Catharinne Cavalcante De [3], ALMEIDA, Leandro Augusto [4]
SOUZA, Altiere Dias de et al. Medidas neuroprotetoras e intervenções fisioterapêuticas em recém-nascidos prematuros com hemorragia peri-intraventricular. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 10, Ed. 04, Vol. 01, pp. 77-98. Abril de 2025. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/biologia/medidas-neuroprotetoras, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/biologia/medidas-neuroprotetoras
RESUMO
A Hemorragia Peri-Intraventricular (HPIV) é uma complicação que afeta recém nascidos prematuros, especialmente com idade gestacional inferior a 32 semanas, acarretando danos neurológicos. O fisioterapeuta neonatal compõe a equipe multidisciplinar, foca em recursos e intervenções que enfatiza a promoção da saúde, melhora a qualidade de vida, mantém e recupera a funcionalidade desse paciente. Esta revisão bibliográfica, analisou estudos publicados entre 2014 e 2024, visando investigar as intervenções neuroprotetoras mais eficazes para a prevenção da HPIV e as abordagens fisioterapêuticas recomendadas no tratamento de recém-nascidos prematuros. Os resultados evidenciam que a condução da HPIV envolve manipulação mínima, controle da temperatura, suporte respiratório adequado, buscando minimizar o estresse neonatal. Estudos indicam que a atuação fisioterapêutica promove a melhora dos desfechos clínicos, favorecendo o desenvolvimento neuropsicomotor com estímulos motores e respiratórios, prevenindo complicações e reduzindo o tempo de internação hospitalar. Concluímos nesta pesquisa que a prevenção e o tratamento adequado do HPIV, aliados à fisioterapia neonatal, são fundamentais para a recuperação do RNPT, sendo essencial uma abordagem multidisciplinar.
Palavras-chave: Estimulação precoce, Matriz germinativa, Fluxo sanguíneo cerebral, HPIV, Manipulação mínima.
1. INTRODUÇÃO
A Hemorragia Peri-Intraventricular (HPIV) é uma complicação neurológica, comum em Recém Nascidos Pré-Termos (RNPT) com baixo peso (Abreu, 2004). A patologia ocorre quando há uma ruptura nos capilares na matriz germinativa, sendo uma das complicações perinatais mais graves e complexas. Esta condição apresenta sérias implicações tanto a curto como a longo prazo, pois diminui as chances de sobrevivência em recém nascidos prematuros ou resulta em distúrbios neurológicos posteriores (Pfahl, Kopp, Hermes, 2018).
Todo nascimento inferior a 37 semanas completas é classificado como prematuridade. A classificação dos bebês prematuros é feita de acordo com a idade gestacional ao nascer sendo prematuridade extrema, os nascidos antes das 28 semanas, muito prematuro o nascido entre 28 e 31 semanas, moderado os nascidos entre 32 e 36 semanas, prematuro tardio os nascidos entre 34 e 37 semanas, limítrofe os nascidos entre 36 e 37 semanas e seis dias. O peso do recém-nascido é classificado de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) em baixo peso: menos de 2.500 g, peso insuficiente: entre 2.500 e 2.999 g, peso adequado: entre 3.000 e 3.999 g, excesso de peso: 4.000 g ou mais. Além disso, o peso do recém-nascido também pode ser classificado como extremo baixo peso: menos de 1.000 g, muito baixo peso: entre 1.000 a 1.499 g. (World Health Organization 2018; Ferraz, 2017).
O quadro clínico da HPIV pode manifestar-se de três maneira, sendo de forma catastrófica, caracterizada por uma evolução rápida e alterações neurológicas severas; a apresentação saltatória, com manifestações clínicas variáveis e oscilações no nível de consciência; e a forma silenciosa, que ocorre na maioria das situações de maneira assintomática (Guinsburg, Meneghel, 2014).
Avanços para a sobrevida de recém-nascidos prematuros encontra-se associado ao aperfeiçoamento de cuidados intensivos, contudo, as dificuldades neurológicas, como a hemorragia peri-intraventricular, mantém-se sendo um significativo desafio para a equipe de saúde, demandando meios de prevenção eficazes e tratamento para reduzir os impactos a longo prazo (Margotto, 2021).
À medida que a idade gestacional diminui, a HPIV afeta cerca de 25% dos neonatos prematuros (Szpecht et al., 2016), com 50% das ocorrências no primeiro dia e 90% até o terceiro (Ferreira et al., 2020). A ultrassonografia transfontanelar é o método de diagnóstico preferido por sua alta sensibilidade, especificidade e praticidade (Fernandes et al., 2017). Realizada à beira do leito, não altera a hemodinâmica nem o equilíbrio térmico do prematuro, dispensando sedação (Benavente-Fernández et al., 2016).
Portanto, acredita-se que a prematuridade e o baixo peso ao nascimento estão fortemente associados ao desenvolvimento da Hemorragia Peri-Intraventricular (HPIV) em recém-nascidos pré-termo. Constituindo a equipe multiprofissional da unidade de terapia intensiva neonatal, o fisioterapeuta dispõe de recursos e técnicas específicas que fomenta a assistência e estímulos às funções respiratórias e motoras do paciente em desenvolvimento, reduzindo efeitos da permanência na UTIN (Arakaki et al., 2017).
O manejo de recém-nascidos com risco de HPIV envolve uma abordagem de manuseio mínimo, que busca minimizar o estresse físico e emocional sobre o paciente. Isso inclui cuidados como suporte respiratório adequado, controle rigoroso da temperatura e evitar manobras que possam elevar a pressão intracraniana. Tem como objetivo reduzir a incidência de hemorragias e melhorar os desfechos em recém-nascidos prematuros (Ballard et al., 1991).
A fisioterapia neonatal desempenha um papel fundamental na redução das complicações associadas à HPIV. Estudos demonstram que a presença deste profissional reduz complicações, diminui os custos hospitalares e acelera a alta do recém-nascido, promovendo sua recuperação e melhorando sua qualidade de vida nos RN´s com diagnóstico de hemorragia peri-intraventricular (Oliveira et al., 2019). Esta revisão de literatura tem como objetivo investigar a eficácia das intervenções fisioterapêuticas, e os métodos de prevenção e tratamento da hemorragia peri-intraventricular em recém nascidos prematuros utilizados dentro das unidades de terapia.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo é uma revisão bibliográfica, exploratória, com objetivo de selecionar e sintetizar pesquisas sobre tema investigado. A pesquisa envolveu a análise de estudos relevantes sobre o tema. Este estudo contribui para a melhoria das práticas clínicas e engrandece a base de dados relacionados ao tema.
Para realizar esse estudo, foi feita uma procura por artigos científicos publicados entre 2014 e 2024, nas bases de dados eletrônicos como PubMed, SciELO e Google Acadêmico, em língua portuguesa e inglesa. A busca de dados foi realizada entre setembro e novembro de 2024, utilizando as palavras-chaves: atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, estimulação precoce, estimulação sensório motora, fases do desenvolvimento normal, matriz germinativa, fluxo sanguíneo cerebral, hemorragia peri-intraventricular, manipulação mínima, posicionamento no leito.
A seleção dos artigos ocorreu em quatro etapas, na primeira foram lidos os títulos e os resumos de artigos. Na segunda etapa, a inclusão e exclusão dos artigos foi realizada com base nas informações dos resumos, sendo selecionado 55 artigos. Na 3 etapa foram selecionados 29 artigos dos 55 lidos, e reexaminados na íntegra, e realizado resumo. Na quarta etapa os resumos foram revisados, excluindo partes que não eram significativas para o projeto.
Foram incluídos estudos de corte, revisões sistemáticas, artigos de revistas, teses e monografias, e capítulos de livros publicados no período de 2014 a 2024 que abordavam as intervenções neuroprotetoras mais eficazes para a prevenção hemorragia peri-intraventricular me recém nascidos prematuros da e as abordagens fisioterapêuticas recomendadas para tratamento. Foram excluídos, resumos, e demais publicações sem caráter científico e que não atendia ao tempo proposto de publicação.
3. RESULTADOS
3.1 DESENVOLVIMENTO CEREBRAL
O desenvolvimento do Sistema Nervoso Central (SNC) tem início na sexta semana de gestação. A fase de proliferação neuronal se dá entre o segundo e o quarto mês gestacional, este processo é seguido pela migração das células nervosas, completando-se por volta de 28 semanas, quando os precursores da matriz germinativa se deslocam para as camadas corticais superiores. A organização das colunas corticais começa no quinto mês, possibilitando a formação das conexões sinápticas. A mielinização acontece do segundo trimestre até a vida adulta, ocorrendo em conjunto com a proliferação, diferenciação e alinhamento dos oligodendrócitos. No entanto, é apenas nas últimas cinco semanas que se observa um aumento nas conexões dendríticas e a formação de sulcos (Bourgeois, Khazanis, Khrapitchev, 2017: Pan, Wu, Zhou, 2020).
A transmissão dos impulsos nervosos é controlada por meio de neurotransmissores. As experiências sensoriais, provocadas por estímulos do ambiente, afetam o aprimoramento dos receptores, provocando mudanças tanto nas funções neurais quanto na estrutura cerebral. Isso em combinação com a fragilidade e a imaturidade na autorregulação do cérebro dos bebês prematuros, além de situações de instabilidade hemodinâmica, pode resultar em hemorragias e outras lesões. Essas condições são originadas por alterações no fluxo sanguíneo devido à hipoperfusão e reperfusão cerebral (Bourgeois, Khazanis, Khrapitchev, 2017; Kumar, Singh, Kumar, 2019; Pan, Wu, Zhou, 2020).
O terceiro trimestre da gestação é um período crítico para o desenvolvimento cerebral, caracterizado por um aumento significativo nos riscos de comprometimento neurológico, que pode afetar as áreas motoras, cognitivas e psiquiátricas ao longo da vida (Tusor, Birtles, Shah, 2014). Em recém-nascidos prematuros, a regulação autonômica central que inclui o controle da respiração, frequência cardíaca e padrões de sono ainda está em desenvolvimento, o que eleva o risco de problemas como apneia, bradicardia e síndrome da morte súbita (Rugolo, 2017).
O desenvolvimento dos neurônios e das células gliais pode ser afetado por quaisquer perturbações devido à sua vulnerabilidade, pode-se afirmar que até mesmo hemorragias de leve intensidade podem prejudicar o cérebro, resultando em um desenvolvimento neurológico inadequado. Isso ocorre porque essas hemorragias interferem no processo de mielinização e no desenvolvimento do córtex (Pfahl, Kopp, Hermes, 2018).
3.2 CARACTERÍSTICAS DA HPIV
A hemorragia ocorre principalmente na matriz germinativa, uma região crítica do cérebro, situada entre o núcleo caudado e o tálamo, que é responsável pela formação das células neuronais e gliais (Bolisetty, Abdel-Latif, Lui, 2014). Pesquisas neuropatológicas indicam que o sangramento normalmente acontece nos capilares que se comunicam com o sistema venoso, embora possa ocorrer em vasos arteriais. A vascularização na matriz germinativa é composta por capilares finos e frágeis, o que a torna ainda mais suscetível a lesões, especialmente sob condições de hipóxia ou aumento da pressão venosa (Bolisetty, Abdel-Latif, Lui, 2014; Robinson, 2012).
A gravidade da HPIV pode ser mensurada por meio da Classificação de Papile (Papile et al., 1978), que se fundamenta nos resultados da ultrassonografia transfontanelar do cérebro. Essa classificação considera a localização da hemorragia e a dilatação ventricular, dividindo os casos em quatro graus distintos. O Grau I é definido pela presença de hemorragia restrita à matriz germinativa subependimária. O Grau II apresenta hemorragia na matriz germinativa, além de hemorragia ventricular sem dilatação dos ventrículos. No Grau III, observamos hemorragia intraventricular acompanhada de dilatação dos ventrículos, considerada quando o preenchimento excede 50% da área do ventrículo lateral em vista sagital. Já o Grau IV, que é o mais severo, inclui hemorragia na matriz germinativa, hemorragia ventricular com ou sem dilatação e hemorragia parenquimatosa. Hemorragias de grau mais elevado, como os graus III e IV, estão ligadas a um risco aumentado de atraso no desenvolvimento neurológico, sendo também responsáveis pelas principais causas de paralisia cerebral. (Santos, 2019).
Figura I: GRAUS DE HPIV
Fonte: Papile et al., 1978.
A HPIV pode resultar em sérias complicações, como dificuldade cognitiva, problemas de saúde mental, distúrbios visuais e auditivos, podendo também afetar o desenvolvimento da linguagem e do sistema motor, existe a possibilidade de ocorrer a hidrocefalia em 25% dos casos, paralisia cerebral em 66% dos casos e uma taxa de mortalidade elevada de 30% (Kumar et al., 2015; Schenk et al., 2007).
O Fisioterapeuta tem como objetivo reduzir as complicações e os riscos patológicos, melhorar os sistemas neurológico, sensorial, respiratório, circulatório e motor, consequentemente diminuindo o tempo de internação hospitalar, reduzindo o risco de infecções e doenças oportunistas, assim acelerando o processo de alta do paciente. (Silva, Nunes, 2020, p.03)
3.3 FATORES MATERNOS E PERINATAIS
Segundo a Organização mundial de saúde (OMS, 2019) estudos indicam que o nascimento antes das 37 semanas pode levar a diversas consequências ruins. Essa realidade destaca a importância dos profissionais de saúde compreenderem essas questões e elaborarem planos de cuidado que assegurem a sobrevivência, o crescimento e um desenvolvimento saudável para esses bebês prematuros.
Os fatores perinatais referem-se à variáveis relacionadas ao período do parto e às horas seguintes. Entre eles, destacam-se aqueles que aumentam o risco de lesões cerebrais, como a prematuridade, a idade gestacional e o peso dos recém-nascidos. Esses fatores estão inversamente associados ao risco de hemorragias cerebrais. Também são relevantes a necessidade de manobras de reanimação ao nascimento e a intubação orotraqueal, que são procedimentos estressantes e agravam a situação clínica. O tipo de parto (onde o parto cirúrgico pode oferecer uma proteção adicional), a necessidade de administração de surfactante, os escores de APGAR no 1º e 5º minutos e a necessidade de manobras de reanimação cardiopulmonar (Silva et al., 2015).
Destacam-se a assistência pré-natal insuficiente, as doenças hipertensivas incluindo a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), a Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), bem como a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia. Além disso, fatores relacionados a marcadores inflamatórios e estresse oxidativo, como as infecções maternas durante a gestação, também desempenham um papel importante. Outras condições, como a idade materna em extremos e a gestação múltipla, também contribuem para o risco de parto prematuro (Santos, 2019).
O parto prematuro está ligado a várias condições, incluindo histórico de partos anteriores prematuros, anemia, altos níveis de estresse na mãe e comportamentos como o uso de tabaco. Outros fatores incluem a ruptura precoce das membranas, e sangramentos vaginais, Infecções do Trato Urinário (ITU), falta ou inadequação do pré-natal, oligodrâmnio, histórico de abortos induzidos e gestações múltiplas (Leal et al., 2016; Pohlmann, Pinheiro, Rodrigues 2016).
A trombofilia uma condição que aumenta o risco de formação de coágulos sanguíneos, além de outros distúrbios de coagulação também tem relação com o desenvolvimento da HPIV (Ballabh, 2014), a presença de hipóxia (Mccrea; Ment, 2008; Coen, 2013), bem como o parto vaginal, baixos índices de Apgar, síndrome do desconforto respiratório grave, pneumotórax, hipercapnia, convulsões, persistência do canal arterial e infecções, parecem contribuir para as variações no fluxo sanguíneo cerebral, constituindo fatores de risco significativos para o surgimento da HPIV (Ballabh, 2014; Romantsik; Calevo; Bruschettini, 2017).
3.4 MÉTODO DE DIAGNÓSTICO
A neuroimagem desempenha papel importante no diagnóstico e na identificação de lesões graves em RN de risco, além de prever alterações no neurodesenvolvimento a longo prazo. O ultrassom transfontanelar (USGT) é indicado em casos de RN prematuros ou com peso ao nascer inferior a 1500g. A área de contato entre o transdutor e a região cefálica onde a transmissão sonora é possibilitada denomina-se janela acústica (Santos, Prado, 2017).
O USG é o método de diagnóstico mais difundido, devido às suas vantagens. Além de ser um método não invasivo, possibilita o estudo evolutivo das lesões com imagens seccionais obtidas em qualquer orientação espacial e aquisição de imagens em tempo real. Este exame de imagem é realizado à beira leito utilizando-se aparelhos elétricos, para manter o equilíbrio térmico e hemodinâmico do RN gravemente enfermos (Santos, Prado, 2017).
“São descritos quadros agudos com sintomas clínicos em minutos ou horas, caracterizados por estupor/coma profundo, hipoventilação, apneia, convulsões (com várias formas de apresentação, inclusive tônico-clônicas) e pupilas não reativas. Esses sinais clínicos podem ser acompanhados de hipotensão, abaulamento de fontanela, bradicardia, descontrole térmico, acidose metabólica. Nos casos menos graves, há mudanças mais leves no nível da consciência, queda na atividade espontânea, hipotonia e discretas alterações na posição e movimentos oculares.” (Lobo et al., 2014, p.119)
3.5 PREVENÇÃO DA HPIV
A hemorragia peri-intraventricular tem origem na matriz e se rompe através do ventrículo lateral. Tem alta Incidência em prematuros, com ocorrência de 90% nas primeiras 72 horas de vida, abordagens de cuidado individualizadas concentram-se na minimização da manipulação, baseada nas respostas observadas no RNPT, assumindo uma perspectiva neuroprotetora, para reduzir alterações preditoras á hemorragias, em como suas possíveis consequências, tempo de internação e custos (Pohlmann, Pinheiro, Rodrigues 2016; Leal et al., 2016).
O manejo desses bebês, tanto em situações agudas quanto em longo prazo, é desafiador devido à presença de múltiplas comorbidades. Historicamente, a taxa de HPIV em prematuros com muito baixo peso ao nascer (<1500 g) caiu de 50% nos anos 80 para cerca de 20% em 2005, graças aos avanços nos cuidados pré e pós-natais (Christian et al., 2016).
O estresse, tanto fisiológico quanto psicológico, enfrentado pelos indivíduos, pode provocar alterações graves na saúde, manifestando-se através de mudanças fisiológicas, cognitivas e comportamentais que podem favorecer o surgimento de doenças e levar ao falecimento (Martins, 2020). Elementos ligados ao conforto e à prevenção ainda são frequentemente ignorados pelas equipes de saúde (Jordão et al., 2016).
Os RNPT são submetidos a procedimentos invasivos, à ruído, à claridade, variação térmica e, às inúmeras manipulações realizadas pela equipe multidisciplinar (Martins, 2020). Para o RNPT ter um prognóstico favorável à diminuição da exposição a esses fatores adversos e à minimização das complicações relacionadas à prematuridade é extremamente importante. O manejo clínico consiste em medidas de apoio, monitorização e tratamento das complicações. Após o nascimento, é fundamental contar com uma equipe multidisciplinar comprometida com a qualidade da assistência aos prematuros, gerando a maximização dos benefícios que o acompanhamento especializado pode proporcionar a essas crianças (Kairalla et al., 2020).
O Manejo Mínimo (MM) em neonatos diz respeito à intervenção reduzida em recém-nascidos prematuros extremos, sendo necessário um trabalho conjunto de uma equipe multiprofissional para assegurar que o RN receba um nível adequado de estímulos (Giordani, Berte, Loureiro, 2017). Essa prática visa proporcionar segurança e conforto ao recém-nascido, estabelecendo limites em seu espaço (Martin, 2014). Os principais objetivos do manejo mínimo são reduzir o estresse gerado por manuseios excessivos e prevenir possíveis danos causados pelo toque inadequado (Beleza, 2014).
A temperatura cutânea dos Recém-Nascidos Pré-Termo (RNPT) é monitorada através de sensores na incubadora e também é verificada na axila, devendo estar entre 36,5 e 37,5ºC. Para os RNPT, a faixa de temperatura termoneutra nos dias iniciais de vida é de 29º a 35,4ºC (Naka, 2017).
Deve manter a incubadora sempre aquecida, dessa forma regula a temperatura corporal dos recém-nascidos, ajuda a reduzir o consumo de oxigênio e a desregulação dos mecanismos de produção e eliminação de calor. Essa desregulação é especialmente preocupante em prematuros, reduzindo o risco de HPIV. O cuidado com a pele é crucial até que ocorra a queratinização, que ocorre entre 5 a 10 dias após o nascimento. Isso contribui para a estabilidade térmica, previne estresse por frio e minimiza o gasto metabólico, que são fatores fundamentais para o crescimento do recém-nascido. A termorregulação está diretamente ligada à adaptação ao ambiente externo e à sobrevivência. (Altimier, 2019; Jordão, 2016; Naka, 2017).
Ruído e iluminação são reconhecidos como fatores estressantes que podem interferir no crescimento e desenvolvimento de recém-nascidos pré-termo, além de afetar sua interação com os pais (Pereira et al., 2018; Jordão, 2016). Os alarmes sonoros desempenham um papel crucial ao alertar os profissionais sobre alterações clínicas que ocorrem, mas a sua utilização excessiva pode levar a uma sobrecarga sensorial e dessensibilização, comprometendo a segurança do paciente. A parametrização e o controle dos níveis de ruído contribuem para criar um ambiente mais tranquilo e seguro (Marta et al., 2016). Assim como a exposição constante a luz intensa ou a penumbra prolongada perturba os ritmos de sono e descanso.
Promover um ambiente hospitalar que mantenha níveis de ruído aceitáveis e utilize iluminação suave em intervalos regulares promove benefícios significativos para a recuperação clínica do recém-nascido. Além disso, a proteção ocular durante exames e procedimentos, assim como a cobertura das incubadoras, ajuda a resguardar o recém-nascido da luz direta (Pereira, 2016; Altimier, 2019).
O sono e o descanso desempenham um papel crucial na recuperação e no desenvolvimento do Recém-Nascido Pré-Termo (RNPT). A falta desses elementos pode prejudicar o Sistema Nervoso Central (SNC) e, consequentemente, o funcionamento adequado do organismo. Manipulações excessivas têm um impacto direto na qualidade do sono, algo que pode ser amenizado através de uma assistência integrada com os outros membros da equipe multiprofissional. Programar os cuidados diários de forma a alinhar com os ciclos de sono e vigília, além de reduzir ruídos e luz, e garantir interrupções suaves com voz calma e toques suaves, são práticas recomendadas (Pereira, 2016; Altimier, 2019).
Além das medidas pós-natais, a prevenção da HPIV começa ainda na gestação, com um pré-natal adequado e um acompanhamento rigoroso da saúde materna. A prematuridade é um dos principais fatores de risco para a HPIV, e muitas das suas causas podem ser evitadas ou minimizadas com um pré-natal de qualidade. O monitoramento de condições como hipertensão gestacional, diabetes, infecções maternas e insuficiência cervical pode reduzir significativamente a incidência de partos prematuros (Goldenberg et al., 2008). Além disso, a suplementação com ácido fólico e o controle de fatores de risco ambientais e comportamentais, como tabagismo e estresse materno, desempenham um papel essencial na redução de complicações neonatais (Lawn et al., 2013).
Um acompanhamento pré-natal eficaz permite a identificação precoce de gestantes com risco aumentado de parto prematuro, possibilitando a adoção de intervenções preventivas, como o uso de corticoides para acelerar a maturação pulmonar fetal e a administração de sulfato de magnésio para neuroproteção do bebê (Goldenberg et al., 2008). Essas estratégias não apenas reduzem a incidência de complicações respiratórias e neurológicas, mas também diminuem a ocorrência e a gravidade da HPIV (Lawn et al., 2013).
3.6 INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS
A fisioterapia compõe a equipe multidisciplinar dentro da UTI, e dispõe de técnicas e recursos para assistências e o incentivo a funções respiratórias e motoras do recém nascido em desenvolvimento (Arakaki et al., 2017). A adoção de estratégias preventivas, aliadas a intervenções oportunas, pode reduzir significativamente as complicações, melhorando o prognóstico desses recém-nascidos (Kairala et al., 2020).
A fisioterapia motora e respiratória envolve a atuação do fisioterapeuta em toda a musculatura esquelética de recém-nascidos, tanto prematuros quanto a termo. As intervenções incluem alterações na posição do bebê, mobilização precoce com o uso de técnicas cinético-funcionais, massagens e exercícios de mobilização articular. No ambiente da terapia intensiva, essas abordagens têm demonstrado efeitos fisiológicos benéficos após as sessões de fisioterapia em recém-nascidos (Lima, 2024; Antunes et al., 2006).
O posicionamento correto do recém-nascido deve simular a posição fetal do útero, com a cabeça centralizada e os membros e tronco em flexão e curvatura. Durante exames e procedimentos que possam causar dor, recomenda-se o suporte de quatro mãos para garantir conforto e segurança. Além disso, é fundamental realizar o reposicionamento de maneira apropriada, sempre atento a sinais de estresse, como a extensão dos membros (Lansky et al., 2014; Altimier, 2019).
Na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), a maneira como os recém-nascidos são posicionados traz benefícios significativos, pois contribui para a ventilação e perfusão pulmonar. Ao adotarem posições adequadas de forma correta, é possível melhorar o transporte de oxigênio, aumentar os volumes pulmonares, reduzir o esforço respiratório e aliviar a carga sobre o coração. Além disso, essa abordagem favorece a depuração mucociliar, facilitando a eliminação de secreções e promovendo a saúde respiratória em bebês prematuros. Portanto, o posicionamento cuidadoso e estratégico dos recém-nascidos na UTIN é essencial para garantir um suporte efetivo à respiração e à circulação, criando um ambiente mais confortável que minimize o estresse e a dor (Bittencourt, 2017).
As seguintes posições podem ser adotadas: em decúbito lateral, prona e supina. O decúbito lateral favorece a atuação da musculatura intercostal do lado em que o recém-nascido está apoiado, permitindo uma melhor expansão pulmonar do lado oposto. Além disso, essa posição contribui para uma postura flexionada dos membros superiores, facilitando o contato visual com as mãos e a possibilidade de levá-las à boca. É importante alterar a posição a cada uma a três horas para prevenir escaras de decúbito, acúmulo de secreções e deformidades na cabeça. Recomenda-se que essas mudanças de posição sejam feitas durante outros procedimentos de rotina, como banho, verificação dos sinais vitais, alimentação e exames, entre outros (Theis; Gerzson; Almeida, 2016).
A posição prona favorece um uso mais eficiente do diafragma, impactando positivamente a oxigenação ao aumentar tanto a elasticidade pulmonar quanto o volume de ar que é inspirado. Adicionalmente, essa postura melhora a qualidade do sono, reduz os episódios de choro, facilita o fortalecimento dos músculos responsáveis pela extensão do pescoço e do tronco superior, ajuda a manter a postura adequada da cabeça e do tronco, permite que os membros superiores apoiem e distribuam seu peso sobre a superfície da incubadora, e estimula a percepção corporal do recém-nascido. Por outro lado, a posição supina promove movimentos equilibrados e de flexão dos membros, auxilia na ativação da musculatura cervical anterior, ajuda no controle da cabeça e favorece o contato entre as mãos e a boca, além de promover a interação entre as próprias mãos. Já a posição inclinada a 45 graus é recomendada para otimizar o suporte do músculo diafragma e para aliviar a pressão exercida pelas vísceras (Chaves, 2020; Formiga; Cezar; Linhares, 2010).
Para prevenir escaras de decúbito, acúmulo de secreções e deformidades na cabeça, é fundamental realizar a mudança de posição do paciente a cada uma ou três horas. Recomenda-se que essas alterações posturais sejam feitas junto a outros cuidados de rotina, como banho, verificação dos sinais vitais, alimentação, exames, entre outros (Theis; Gerzson; Almeida, 2016).
A oxigenoterapia é uma intervenção fisioterapêutica que por meio da ventilação mecânica, o objetivo é fornecer oxigênio suficiente para manter a oxigenação dos tecidos dentro dos níveis adequados, corrigindo possíveis casos de baixa oxigenação no sangue e diminuindo a sobrecarga no coração e nos pulmões, equilibrando a relação entre ventilação e perfusão e evitando o acúmulo de secreções. Como a saturação de oxigênio (SatO2) ideal para Recém-Nascidos Prematuros (RNPT) fica entre 85 e 92%, uma das abordagens terapêuticas utilizadas é a Ventilação com Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), um tipo de suporte resistido não invasivo que mantém uma pressão positiva. O uso do CPAP mostrou uma melhoria específica na especificação pulmonar e no volume de ar remanescente, promovendo a abertura dos alvéolos, fazendo as trocas gasosas e evitando o desconforto no RNPT (Governo do Distrito Federal, 2016; Lanza et al., 2012; Chaves, 2020).
A remoção de secreções brônquicas, se por necessidade, deve ser feita em um intervalo curto de tempo, com administração prévia de oxigênio ao recém-nascido. Entre os momentos de aspiração, é essencial garantir a ventilação do bebê para diminuir a taxa de fluxo sanguíneo no cérebro, mantendo os parâmetros dentro da normalidade. Além disso, a indicação do procedimento deve ser reavaliada constantemente para evitar ocorrências excessivas (Sarmento; Carvalho; Peixe, 2011, p. 297; Chaves, 2020).
4. DISCUSSÃO
A discussão deste trabalho aborda a importância dos cuidados neuroprotetores e das intervenções fisioterapêuticas em recém-nascidos com hemorragia peri-intraventricular. Macleod et al. (2021) afirma que a ocorrência desta patologia aumenta de acordo com a idade gestacional e o peso ao nascer reduzido.
A Hemorragia Periventricular Intraventricular (HPIV) é uma complicação grave, que acomete os sistemas respiratório, motor e cognitivo destes recém-nascidos. A fisioterapia tem um papel importante em mitigar complicações e melhorar o desenvolvimento neuropsicomotor (Pohlmann, Pinheiro, Rodrigues 2016; Leal et al., 2016).
O manejo desses bebês é complexo devido a comorbidades e, embora a taxa de HPIV tenha caído ao longo dos anos devido a avanços nos cuidados, a equipe de saúde ainda ignora frequentemente aspectos de conforto e prevenção (Christian et al., 2016; Jordão et al., 2016).
A literatura revisou as intervenções neuroprotetoras para recém-nascidos prematuros extremos, conhecidas como manejo mínimo, que visam reduzir o estresse e oferecer segurança, enquanto a temperatura e a condição ambiental, como ruído e iluminação, são monitoradas para promover a estabilidade e o conforto (Giordani, Berte & Loureiro, 2017). A promoção de um ambiente hospitalar tranquilo é fundamental para a recuperação do recém-nascido, assim como garantir períodos de sono e descanso, essenciais para o desenvolvimento saudável (Pereira, 2016; Altimier, 2019).
De acordo com Theis, Gerzson, Almeida (2016), o fisioterapeuta desempenha um papel fundamental nas UTINs, sendo capaz de avaliar e aplicar intervenções precoces para minimizar possíveis disfunções motoras associadas ao período de internação. A pesquisa apontou que determinadas estratégias podem contribuir para a redução da taxa de mortalidade e morbidade em recém-nascidos, incluindo o posicionamento adequado, estímulos táteis e sinestésicos, o contato direto entre mãe e bebê e a mobilização passiva das articulações. Tais abordagens auxiliam no relaxamento do recém-nascido, favorecem o ganho de peso e aceleram o processo de alta da incubadora (Silva, Nunes, 2020, p.10). As posições em que um recém-nascido pode ser colocado, denominadas decúbitos, têm benefícios como o favorecimento da expansão pulmonar, contato visual com as mãos, prevenção de escaras e deformidades, melhora da oxigenação e da elasticidade pulmonar, além de facilitar o fortalecimento muscular e a percepção corporal (Beleza, 2014). A flexão dos membros e o controle da cabeça também são beneficiados. Orientar os procedimentos de trocas de posições que devem ocorrer durante os procedimentos de rotina é essencial para o cuidado desse paciente (Martin, 2014).
De acordo com a literatura, a oxigenoterapia é usada para manter a oxigenação, melhorando as trocas gasosas e reduzindo o desconforto respiratório (Naka, 2017). As aspirações são realizadas apenas em casos de extrema necessidade e, quando indicadas, devem seguir um protocolo de cuidados antes da execução do procedimento. Isso inclui pré-oxigenação e ventilação entre os procedimentos, visando sempre evitar manipulações excessivas para garantir a segurança e o conforto desses pacientes (Altimier, 2019; Jordão KR, 2016).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante da relevância clínica e científica da Hemorragia Peri-Intraventricular (HPIV) em recém-nascidos prematuros, este estudo reforça a importância dos cuidados neuroprotetores e das intervenções fisioterapêuticas como estratégias fundamentais para minimizar os impactos dessa condição. A atuação precoce e qualificada da equipe de fisioterapia, aliada a um ambiente hospitalar adequado e à aplicação de protocolos individualizados, pode contribuir significativamente para a promoção do conforto, prevenção de agravos e melhora do desenvolvimento neuropsicomotor. As evidências analisadas destacam que práticas como o posicionamento adequado, a mobilização precoce e o manejo humanizado são determinantes para reduzir a morbimortalidade neonatal. Assim, torna-se imprescindível a capacitação contínua dos profissionais de saúde e a adoção de uma abordagem multidisciplinar centrada no cuidado integral do recém-nascido, a fim de garantir melhores desfechos clínicos e qualidade de vida futura para essa população vulnerável.
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[1] Graduação em andamento em Fisioterapia, Faculdade ITOP, ITOP, Brasil. Ensino Médio (2º grau), Colégio Estadual São José, TO, Brasil. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-8707-6612. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/1075540236010493.
[2] Graduação em andamento em FISIOTERAPIA, Centro Universitário, UNITOP, Brasil, TO. Ensino Médio (2 º grau). Centro de Ensino Médio Rui brasil Cavalcante, CEM RUI BRASIL, Brasil, TO. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-1195-9813. Currículo Lattes: https://lattes.cnpq.br/1712845827420359.
[3] Co-orientadora. Mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Tocantins – UFT. Especialista em Saúde Coletiva na modalidade Residência Multiprofissional pelo CEULP/ULBRA (2018). Especialista na Atenção em Neonatologia, Modalidade Residência Multiprofissional em Saúde, pelo Hospital Universitário Materno Infantil da Universidade Federal do Maranhão – HUUFMA (2015). Especialização em Fisioterapia Hospitalar pela Universidade Estadual do Piauí – UESPI (2013). Graduada pelo Centro Universitário Santo AgostinhoUNIFSA (2011). ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3167-832X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/4510123029011922.
[4] Orientador. Doutorando em Engenharia Biomédica pela Universidade Brasil, Mestre em Bioengenharia pela Universidade Brasil. Especializando em Neurolgia. Possui graduação em Fisioterapia pelo Centro Universitário do Triângulo (2001). Especialização em UTI neonatal pela UNICAMP- Campinas SP. Título de especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva neonatal e pediátrico pela Assobrafir (2015). É fisioterapeuta do Hospital Maternidade Dona Regina, na cidade de Palmas TO exercercendo atividades no setor UTI, UI e bloco cirúrgico desde 2003 e docência. Tem experiência na área de Fisioterapia, com ênfase em Neonatologia, abordagem em UTI, UI e neurologia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3251-970X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/2633523421162158.
Material recebido: 19 de março de 2025.
Material aprovado pelos pares: 26 de março de 2025.
Material editado aprovado pelos autores: 10 de abril de 2025.
