Controle de Qualidade em Centro Cirúrgico: Relato de caso de incidente em cirurgia bariátrica

REVISÃO INTEGRATIVA

RODRIGUES, José Manoel ^[1], AMORIM, Andresa Mara Reis ^[2], SOARES, Cláudia Beatriz Santos ^[3], SOUZA, Rejane Ferreira Fernandes ^[4]

RODRIGUES, José Manoel. Et al. Controle de Qualidade em Centro Cirúrgico: Relato de caso de incidente em cirurgia bariátrica. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 12, Vol. 01, pp. 27-40. Dezembro de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/incidente-em-cirurgia

RESUMO

Sabe-se que a garantia da segurança e proteção do paciente é o principal referencial pautado no controle de qualidade em centros cirúrgicos. Engloba-se ao contexto de Boas Práticas de funcionamento do serviço de saúde, a cultura da segurança e a Gestão de riscos. Exige-se mais atenção e eficiência por parte das equipes que atuam em procedimentos cirúrgicos. Constata-se que o fator humano ainda persiste como o principal responsável pelas falhas ocorridas em cirurgias hospitalares. Baseado em relato de caso que aponta falha na realização de gastroplastia em mulher que não sabia que estava grávida, torna-se cada vez mais insistente a adoção do controle de qualidade com dispositivos seguros como o checklist e os protocolos de cirurgia segura. Verifica-se como suporte do Controle de Qualidade em Centro Cirúrgico, a atuação dos Núcleos de Segurança do Paciente – NSP e a implantação do Plano de Segurança do Paciente no Serviço de Saúde. Buscou-se uma revisão de literatura em artigos científicos em base de dados reconhecidos no meio científico, em arquivos de órgãos oficiais e em outros artigos disponíveis na internet.

Palavras-Chave: Controle de Qualidade, cirurgia bariátrica, incidentes, protocolo de segurança, checklist.

INTRODUÇÃO

Para todo procedimento cirúrgico é essencial destacar que para reduzir os riscos à saúde do paciente deve-se adotar a cultura de segurança. E quando se refere a procedimento cirúrgico, tem que seguir padrões e protocolos bem definidos e unificados além, de prática sistemática com medidas e dispositivos obrigatórios para a garantia da cirurgia segura e preservação da saúde do paciente.

A qualidade dos serviços executados no centro cirúrgico em procedimento de alta complexidade como a cirurgia bariátrica exige a participação e envolvimento de toda a equipe multiprofissional na prática da segurança do paciente (LELIS et al., 2018). A maioria das complicações relatadas em cirurgias é resultado da falta de cultura de segurança dos profissionais que atuam em áreas críticas como o Centro Cirúrgico. Faz-se necessário um controle de qualidade rigoroso com estratégias de segurança preventiva. É importante estabelecer que em procedimento complexo como o de gastroplastia, qualquer erro pode comprometer a saúde do paciente (ABREU et al., 2019).

O cuidado com o paciente em Centro Cirúrgico trata-se de assunto indispensável. Para garantir a segurança do paciente foi instituído o Protocolo de Cirurgia Segura, construído e homologado pelo Ministério da Saúde/ANVISA/Fiocruz em 2013 para reduzir as complicações em procedimentos cirúrgicos. Mesmo com o protocolo implantado, necessita-se de dispositivos obrigatórios de controle de qualidade para garantir a cirurgia segura. O Checklist é uma ferramenta eficiente que minimiza erros e deve ser aplicado antes, durante e depois de qualquer procedimento cirúrgico (ALPENDRE et al, 2017). Os recorrentes problemas envolvidos com a segurança do paciente atraem a atenção da mídia e resulta em desconfiança das pessoas nos sistemas de saúde e em todas as equipes de multiprofissionais envolvidos nos procedimentos cirúrgicos. Está comprovado que a Lista de Verificação de Cirurgia Segura é um instrumento indispensável que diminui a incidência de complicações e preserva a vida do paciente (BRASIL, 2013)

Confirmado o diagnóstico é feito o agendamento para fazer a cirurgia bariátrica, é exigida muita atenção durante toda a trajetória de preparação do paciente. Deve seguir rigorosamente a indicação do tipo e coleta do material para exames clínicos, assim como em todas as etapas do procedimento cirúrgico, para o cumprimento fiel do protocolo estabelecido para execução de cirurgia bariátrica segura (VASCONCELOS, 2018). A questão da obesidade é um problema de saúde pública crescente no país, principalmente entre as mulheres. A cirurgia bariátrica é uma opção invasiva com bons resultados e indica-se como principal alternativa na obesidade mórbida. Para se enquadrar no caso de indicação para a gastroplastia, o paciente deve apresentar um perfil definido e preconizado pela Portaria nº 425 de 19 de março de 2013, do Ministério da Saúde (ARAÚJO et al., 2018).

O objetivo do presente estudo é descrever a realidade da eficiência e segurança dos procedimentos de cirurgia bariátrica no contexto da saúde brasileira e a importância do Controle de Qualidade em centros cirúrgicos, na prevenção e redução de incidentes e danos aos pacientes. Trata-se de revisão integrativa de artigos científicos publicados e dados do Ministério da Saúde. A pesquisa foi realizada nas bases de dados do Google acadêmico, Scielo e na página oficial do Ministério da Saúde.

RELATO DE CASO

R., 23 anos, sexo feminino; casada, tem um filho com 2 anos, realizou todos os exames de risco cirúrgico para fazer uma gastroplastia conforme determinação da Portaria nº 425, de 19 de março de 2013. Depois de todos os procedimentos padrões e com todos os resultados de exames clínicos analisados pelo médico responsável, ela foi internada no HMU, hospital na cidade de Coronel Fabriciano – MG para fazer o procedimento cirúrgico. Tudo ocorreu de forma tranquila e a paciente teve uma recuperação rápida e surpreendente. Depois de 15 dias da alta hospitalar, a paciente começou a sentir muitas náuseas seguidas de vômitos. Procurou o hospital e depois de algumas indagações do médico responsável, foram solicitados novos exames específicos para a verificação e diagnóstico do quadro apresentado. Para a surpresa de todos e principalmente da paciente e de sua família, o resultado deu positivo para gravidez. Após ultrassonografia foi constatado que o desenvolvimento fetal se apresentava com 12 semanas e aparentemente saudável.

CONTROLE DE QUALIDADE EM CENTRO CIRÚRGICO

A Lista de Verificação de Segurança que foi criada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), tem como objetivo garantir que as equipes de multiprofissionais dos centros cirúrgicos sigam alguns passos críticos de segurança para reduzir falhas simples e previsíveis que colocam em risco a saúde e a vida dos pacientes cirúrgicos. A lista de verificação norteia e orienta a comunicação verbal entre os membros da equipe para assegurar os padrões apropriados de assistência para o paciente (BRASIL, 2015). A determinação da segurança do paciente em procedimentos cirúrgicos preocupa-se com o cuidado em observar o local correto e o paciente correto para intervenção cirúrgica. Registros internacionais afirmam uma importante relação de falhas que tiveram publicidade e geraram desconfiança no sistema de saúde e nos profissionais dos centros cirúrgicos (BRASIL, 2013). Entende-se que a adoção de ferramentas importantes como os indicadores de qualidade vinculados às metas de proteção e preservação da saúde do paciente, em centros cirúrgicos, representam ações fundamentais do controle de qualidade. O saldo positivo somente será atingido com a aceitação e adesão da equipe médica, do pessoal da enfermagem e dos profissionais responsáveis pela anotação e checklist (ROCHA; MOURA E SANDES, 2018).

PROTOCOLO PARA CIRURGIA SEGURA

A implantação de um protocolo de cirurgia segura reduz os eventos adversos e a maioria de complicações e incidentes que resultam de forma direta em danos ao paciente. No mundo, aproximadamente 7 milhões de pacientes sofrem alguma consequência danosa em cirurgias e aproximadamente 1 milhão morrem durante ou após o procedimento cirúrgico (CRIADO et al, 2016). Recomenda-se através da RDC nº 36 de 25 de julho de 2013 do Ministério da Saúde, a implantação do Protocolo de Cirurgia Segura e a criação do Núcleo de Segurança do Paciente – NSP que receberá todas as notificações de ocorrências de eventos adversos. Com proposta de ações preventivas e corretivas, deverá ser construído um Plano de Segurança do Paciente em Serviço de Saúde (SOUZA e RIBEIRO, 2017).

Sabe-se que os riscos que envolvem um procedimento de alta complexidade como a gastroplastia, exigem controle de qualidade constante e atualizado periodicamente. Com padrões de verificação a ser construídos e bem elaborados pelas equipes de multiprofissionais do centro cirúrgico para o cumprimento de todos. Desde 2008 a Organização Mundial da Saúde mantém instituída a Lista de Verificação para Cirurgia Segura que deveria ser adotada como referência em centros cirúrgicos. No mesmo ano, o Ministério da Saúde do Brasil aderiu à proposta da OMS e estimulou a adesão dos hospitais brasileiros com a campanha “Cirurgia Segura Salva Vidas”. Contudo, os relatos de danos ao paciente ainda são recorrentes e persistentes. Destaca-se a resistência à adesão por parte dos componentes das Equipes de Multiprofissionais, como uma das principais barreiras à implantação do Protocolo de Cirurgia Segura (GERMANO et al, 2016).

CONTROLE DE QUALIDADE EM SAÚDE E SEGURANÇA DO PACIENTE

Destaca-se a partir da Portaria 529/2013 do Ministério da Saúde que instituiu o Programa Nacional para Segurança do Paciente – PNSP, a promoção de implantação de ações direcionadas para a saúde do paciente. Definiu-se a criação do Núcleo de Saúde do Paciente (NSP) nos serviços de saúde e determinou a obrigatoriedade da implantação do mesmo a partir da RDC 36/2013 do Ministério da Saúde em todos os serviços de saúde, com sanções penais ao descumprimento da referida lei. No conjunto de ações propostas pelo NSP está a implantação dos protocolos básicos de segurança do paciente, como: Protocolo para o cuidado em saber identificar corretamente o paciente, Protocolo para adotar a prescrição segura e uso racional de medicamentos, Protocolo para garantir o local e paciente e a realização da cirurgia segura, Protocolo para praticar a higienização das mãos, Protocolo para evitar o risco de queda e o Protocolo para evitar lesões por pressão (REIS et al, 2017).

Observou-se que o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) é o responsável pela construção e atualização do Plano de Segurança do Paciente (PSP) que é o documento norteador de todas as ações de culminância na segurança e saúde do paciente. Nele estarão contidas todas as ações e estratégias para a gestão de risco, a prevenção e mitigação de incidentes. O PSP é um documento de caráter obrigatório, de acordo com a RDC 36/2013 do Ministério da Saúde e deve ser registrado. Será o roteiro para a liderança e profissionais no Controle de Qualidade da segurança dos processos de trabalho nos serviços de saúde (MENDES et al, 2018).

Destaca-se a Cultura de Segurança como um dos principais objetivos a ser atingido no serviço de saúde, com a instituição do PNSP. Objetiva-se na Cultura de Segurança, propor a adesão e responsabilidade da segurança pelos gestores e de todos os profissionais de saúde; colocar a segurança acima de quaisquer outras metas; gerir os problemas ligados à segurança; aprender com a administração da ocorrência de incidentes; e promover recursos, estruturação e responsabilização pela segurança permanente. Encontra-se no documento de referência do PNSP – Programa Nacional de Segurança do paciente, todas as bases estruturais para garantir o controle de qualidade e definir as diretrizes fundamentais para a elaboração do Plano de segurança do Paciente – PSP (BRASIL, 2014).

É de responsabilidade do NSP, analisar e avaliar as notificações de incidentes e eventos adversos ocorridos durante a prestação dos serviços de saúde. O resultado do que foi analisado e avaliado deve ser compartilhado com os profissionais de saúde. Deve-se interagir de forma ativa com o Sistema de Notificação de Incidentes do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. O NSP não deve ser mais uma comissão, ele é a liderança da organização que tem a responsabilidade pela Segurança do Paciente. O NSP catalisa e articula as ações e estratégias desenvolvidas em todas as Comissões de Saúde, Núcleo de Saúde do Trabalhador, Gerência de Resíduos e outras lideranças constituídas no âmbito hospitalar (GRABOIS, 2019).

CHECKLIST DE SEGURANÇA CIRÚRGICA

Checa-se a lista como dispositivo de controle de qualidade para executar qualquer serviço, independente do porte ou condição financeira da instituição. O checklist pode e deve ser empregado nos serviços de saúde e principalmente nos centros cirúrgicos de qualquer hospital. Deve ser bem elaborado, para que ele possa atender a realidade de cada procedimento cirúrgico a ser executado. Com uma linguagem de fácil interpretação por todos os profissionais da saúde envolvidos no processo cirúrgico e deverá ser de responsabilidade de um único profissional (CRIADO et al, 2016).

Cada instituição de saúde pode adaptar o seu próprio checklist, ele representa uma ferramenta que funciona como barreira contra falhas. Direcionado para a segurança e cuidados aos pacientes do centro cirúrgico. A lista tem que ser conferida de forma obrigatória antes da aplicação da anestesia, antes da invasão com o corte e antes da conclusão do processo cirúrgico (GERMANO et al, 2016). A adesão do protocolo de checklist é alcançada com a educação continuada, através de capacitações direcionadas a todos os profissionais envolvidos nas equipes de centros cirúrgicos, a envolver o enfermeiro, anestesistas, médicos cirurgiões, auxiliares de enfermagem e técnicos. Com a inclusão permanente do projeto da política institucional de promoção de treinamentos, elaboração de protocolos de segurança e regras para o envolvimento de todos na importância da implantação do protocolo de checklist e da Lista de Verificação de Cirurgia Segura (CALDEIRA e BRASILEIRO, 2017).

O checklist da cirurgia segura representa uma boa ferramenta para segurança do paciente. Ele contribui para que os profissionais da saúde possam gerir a prática em centros cirúrgicos de alta complexidade, de forma mais segura. Permite que a equipe tenha momentos para analisar e refletir antes de tomar quaisquer decisões a respeito das atividades cotidianas, além de ser útil para alimentar o banco de dados da instituição. A partir de pesquisas feitas por profissionais especialistas da Organização Mundial da Saúde – OMS em vários países, concluiu-se que o uso do checklist em centros cirúrgicos praticamente dobrou a chance de sucesso no procedimento cirúrgico. Garantiu uma cirurgia segura, a minimizar os riscos à saúde do paciente (ALPENDRE et al, 2017).

PROTOCOLO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA

É considerado na Portaria nº 492/2007 do Ministério da Saúde, no seu Anexo I das Diretrizes para a Atenção ao Paciente com Obesidade, como referência de protocolo mínimo para realização de cirurgia bariátrica. Consta-se no nº 4. Preparo do Paciente, o nº 4.2. Fase Secundária da avaliação pré-operatória, a letra K que diz: “Teste de gravidez nos casos de mulheres em período fértil”. A Central Estadual de Regulação de Alta Complexidade (CERAC) da Secretaria Estadual de Saúde (SES), de origem do paciente, deverá enviar laudos dos seguintes exames: Hemograma com plaquetas, Coagulograma (TP e KTTP), Ureia e creatinina, Sódio e potássio, Glicemia de jejum e hemoglobina glicosilada (HbA1C), TGO e TGP, Fosfatase alcalina, Gama-glutamil transferase (GGT), Proteínas totais e frações, Ácido úrico, T3, T4 e TSH, Colesterol total, HDL, e triglicerídeos, Exame de urina, Exame de fezes, Teste de gravidez (para mulheres em período fértil), Radiografia simples de tórax, Ecografia (ultrassonografia) abdominal total, Endoscopia digestiva alta, Eletrocardiograma (ECG), Ecocardiograma bidimensional com fluxo a cores, Ergométrico ou cintilografia miocárdica (quando houver indicação médica), Ecodöppler dos membros inferiores (quando houver indicação médica), Broncoprovocação com metacolina (quando houver indicação médica), Polissonografia (quando houver indicação médica) (BRASIL, 2007).

CAUSAS DE INCIDENTES E EVENTOS ADVERSOS

Configura-se a resistência à mudança por parte dos profissionais que atuam diretamente com o paciente, como um dos maiores desafios para instituir de fato a cultura de segurança e cabe aos gestores a tarefa de promover a necessidade da mudança. Inclui-se também a falta de comunicação e relacionamento interpessoal ruim entre os profissionais como causa de incidentes e é dever do líder evitar tais situações (REIS et al, 2017).

A falha humana é responsável ainda por muitos erros em centros cirúrgicos. Situações corriqueiras como conferir dados pessoais do paciente, conferir lista e resultados de exames fundamentais para a cirurgia, conferir se foram administrados os medicamentos, conferir se foi aplicada a anestesia, conferir o tipo de procedimento cirúrgico e tudo que consta no protocolo a seu respeito. A revisão tem que ocorrer antes, durante e após o procedimento (VASCONCELOS et al, 2018).

Propõe-se com a atuação dos Núcleos de Segurança do Paciente – NSPs com a elaboração do Plano de Segurança do Paciente, a implantação de ações efetivas e estratégias para reduzir os agravos à saúde do paciente (BRASIL, 2018). Apresenta-se nas tabelas abaixo (Tabelas: 1, 2, 3, 4 e 5) a realidade brasileira das ocorrências em procedimentos cirúrgicos, através dos números notificados e registrados nos Boletins Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde de 2016, 2017 e 2018; da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. São números oficiais de incidentes, óbitos por eventos adversos e de Never Events.

CENTRO CIRÚRGICO

TABELA 1: Números de incidentes notificados, por categoria do serviço e por unidade hospitalar. Brasil (BRASIL, 2016) (BRASIL, 2017) (BRASIL, 2018).

ANO	QUANTIDADE	PERCENTUAL
2016	2028	20,41%
2017	3095	31,15%
2018	4812	48,44%
TOTAL	9935	100%